Από την ιστορία των διαταραχών του συναισθήματος
Θανάσης Καράβατος
Μελαγχολία είναι η ευτυχία να νιώθει κανείς θλιμμένος
Βίκτωρ Ουγκώ. Οι εργάτες της θάλασσας, 1866
Ως ωραία ήταν μου απόψε η λύπη
Γιάννης Σκαρίμπας. Εαυτούληδες, 1950
Ανατρέχοντας στα τρέχοντα Λεξικά θα δούμε πως ρητή αναφορά σε «ψυχική νόσο» θα γίνει καθυστερημένα. Αν και υπήρχε σαφής αντιδιαστολή μεταξύ «ψυχικού» / «σωματικού» από την εποχή του Αριστοτέλη –π.χ. στα Ηθικά Νικομάχεια οι ηδονές διακρίνονται σε «ψυχικές καισωματικές» [περὶ ποίας οὖν τῶν ἡδονῶν, νῦν ἀφορίσωμεν, διῃρήσθωσαν δὴ αἱ ψυχικαὶ καὶ αἱ σωματικαί (III, 1117b)[1]]– θα πρέπει να φτάσουμε στα ελληνιστικά χρόνια για να βρούμε την έννοια της «ψυχικής νόσου» στα Ηθικά (524-ε) του Πλουτάρχου (45-120 μ.Χ.): «ὅταν ἰατρός εἰσελθῶν πρός ἄνθρωπον ἐρριμμένον ἐν τῷ κλινιδίω καί στένοτα καί μή βουλόμενον τροφήν λαβεῖν ἄψηται καί ἀνακρίνη καί εὔρη μή πυρρέτοντα, ψυχικήν νόσον ἔφη καί ἀπῆλθεν».[2] Η ίδια αναζήτηση στο ηλεκτρονικό πρόγραμμα Musaios [Thesaurus Linguae Graecae's CD-ROM] στάθηκε στον Γαληνό (129-199 μ.Χ.), όταν, σχολιάζοντας τις Επιδημίες του Ιπποκράτη, γράφει: εάν το «κατά τας κοιλίας [του εγκεφάλου[3]] πνεύμα διαφθαρεί παντάπασιν» ή «εκτραπεί» η φυσική του «κράσις» με την «κατά τον εγκέφαλο ουσίαν» τότε, «αναγκαίως», θα ακολουθήσει «ή ψυχική νόσος ή θάνατος».[4]
Είναι γνωστή και συχνή η αναφορά σε αρχαία ψυχιατρική. Παράδειγμα το σύγγραμμα A history of ancient psychiatry (1986) του G. Roccatagliata.[5] Με δεδομένο, όμως, ότι η έννοια και ο όρος «ψυχιατρική» δημιουργήθηκε στις αρχές του 19ου αιώνα, μοιάζει ορθότερη η χρήση γενικότερων όρων, όπως στο σύγγραμμα του Β. Simon, Mind and madness in ancient Greece (1974).[6] Όταν o Jackie Pigeaud υποστηρίζει ότι δεν υπάρχει αρχαία ψυχιατρική το εννοεί ως ανυπαρξία μιας ξεχωριστής, εξειδικευμένης[7] ιατρικής για την τρέλα. Οι γιατροί εκείνης της μακρινής εποχής αντλούν ιδέες από τη φιλοσοφία, όπως και οι φιλόσοφοι από την ιατρική, αλλά περιγράφουν την τρέλα ως μια αρρώστια ανάμεσα στις άλλες, όπως π.χ. η φρενίτις, την οποία ο Πυθαγόριος Ίππαρχος τοποθετούσε μεταξύ των σωματικών νοσημάτων, κοντά στην πλευρίτιδα, την πνευμονία, τη δυσεντερία, το λήθαργο και την επιληψία[8] ή ακόμα κι όταν μερικοί, όπως ο Ρούφος της Εφέσου ή ο Αρεταίος, εστιάζουν την προσοχή τους στη μελαγχολία ή τη μανία.[9]
Χωρίς ψυχ-ιατρική δεν μπορεί να υπάρξει ψυχική-νόσος. Θα υπάρξει όμως το φυλογενετικότης σπέρμα: στην ιατρο-φιλολοσοφική παράδοση της ελληνικής και ρωμαϊκής αρχαιότητας αναπτύσσεται ένας προβληματισμός –σήμερα θα τον λέγαμε ψυχοπαθολογικό– εντός του οποίου, με την επικράτηση του δυϊσμού, θα αναδυθεί η έννοια νόσος της ψυχής, νόσος «σωματική» με επιπτώσεις στη ψυχή ή/και «ψυχική» με επιπτώσεις στο σώμα. Αναπόδραστα, αυτή η πολυσύνθετη διαδικασία προαπαιτούσε μια διττή συνειδητοποίηση: ιατρική (αφού πρόκειται για νόσο) και φιλοσοφική (αφού ο προβληματισμός αφορά την ψυχή).[10] Έτσι, αν και οι λέξεις νόσος, υγεία, ιατρός έχουν πανάρχαιες ρίζες, μόλις κατά την ελληνική κλασική αρχαιότητα αρχίζει να συγκροτείται η ιατρική έννοια της «νόσου του σώματος» και, με αναλογική μεταφορά, να αναδύεται η έννοια της νόσου της ψυχής, που με το διττό περιεχόμενό της θα πάρει, κατά την ελληνιστική εποχή, μια σαφέστερη διατύπωση, για να ολοκληρωθεί μέχρι τον 5ο μ.Χ αιώνα ως ψυχική νόσος. Είχε, βεβαίως, προηγηθεί η «ανακάλυψη» της πολιτισμικής διαφοράς του ανθρώπου από τα ζώα στην αλλαγή της διατροφής. Αλλαγή, βάσει της οποίας –κυρίως του απαραίτητου «μέτρου» της, που σχετίζεται με την «του σώματος αίσθησιν»– θα συγκροτηθεί η ίδια η ιατρική (Ιπποκράτους,Περί αρχαίης ιητρικής).[11]
Είναι ιδιαίτερα σημαντική η ανάλυση του Henri Ey που θεωρεί ως θεμέλιο της ιατρικής επιστήμης την αντίθεση μεταξύ αμαρτήματος και νόσου.[12] Η αρρώστια βιώνεται από τον πάσχοντα ως προσβολή της ιδεατής τάξης της ύπαρξης του, αλλά είναι η παρατήρηση ενός άλλου που επιχειρεί να την γνωρίσει «αντικειμενικά». Έτσι, η νόσος συγκροτείται ως έννοια εμπεριέχουσα εξ αρχής το κακό που έρχεται έξωθεν και αντιμετωπίζεται έξωθεν. Για το λόγο αυτό, η γνώση της νόσου εκφράστηκε πρωταρχικά μέσω της συνάρθρωσης αλλά και αντιπαράθεσης μιας μαγικο-θρησκευτικής ιδέας για το κακό και μιας φιλοσοφικής ιδέας για τη φύση. Διαμέσου των θρησκειών, το πρόβλημα του κακού θα γίνει «προσωπική του ανθρώπου ενοχή» και, διαμέσου της επιστήμης, θα αναζητηθεί ο «φυσικός χαρακτήρας της αρρώστιας» εις βάρος του υπερφυσικού. Η τέχνη του θεραπεύειν θεμελιώνεται στην παρατήρηση αλλά η ιατρική συγκροτείται ως επιστήμη όταν στην ιδέα της ενοχής και του αμαρτήματος αντιπαρατεθεί η ιδέα μιας νόσου για την οποία ο άρρωστος δεν είναι ούτε υπεύθυνος ούτε ένοχος. Το σώμα είναι ένα αντικείμενο μέσα στον Κόσμο και είναι τρωτό κατά τους «φυσικούς νόμους της σύνθεσής του». Εδώ βρίσκεται και η ιδιαίτερη συνεισφορά της ελληνικής αρχαιότητας που, συν τοις άλλοις, έκανε την Ηθική «πιο ορθολογική και πιο φυσιοκρατική».
Η εξέλιξη αυτή, μεταμορφώνοντας τους όρους, μετέθεσε την αρχική σύγκρουση (Kακό / Φύση) στο εσωτερικό της Φύσης με τη μορφή ενός άλλου δίπολου, «τάξη των πραγμάτων / ανθρώπινη τάξη», που προέκυπτε από την αντινομική θέση: ο άνθρωπος εντός ή/και εκτός της φύσης. Η φύση δεν είναι μόνο η φύση των πραγμάτων αλλά και ό,τι έρχεται να προστεθεί σ’ αυτήν από τον άνθρωπο, η πολιτισμική του δραστηριότητα, αυτή η νέα «αντι»-Φύση.
Η νόσος, πλέον, θα είναι φυσικό αντικείμενο της Φύσης αλλά και εκδήλωση Ηθικής φύσης, δηλαδή, εκ της «φύσεως» του ανθρώπου προερχόμενη. Η ανάδειξη ενός ψυχο-κοινωνικού αιτίου της νόσου (σωματικής και ψυχικής) συντελέστηκε μέσα στους κόλπους αυτής της νέας προβληματικής, σε αντιδιαστολή ή αλληλοδιαπλοκή με την ανάδειξη του βιολογικού αιτίου. Ο ρυθμός καθοριζόταν από τις διακυμάνσεις μεταξύ ενός φυσικο-βιολογικής φύσεως επιπέδου και ενός άλλου ηθικο-πολιτισμικής δομής.
Τη βασική αρχική αντίθεση ηθικής / ιατρικής, έτσι όπως την έθετε ο Henri Εy ως διάκριση αμαρτήματος-νόσου, o Jackie Pigeaud την προωθεί με τον δικό του τρόπο: η ηθική και η ιατρική, αν και ξεχωριστές επιστήμες, περιέγραφαν μαζί ένα πεδίο, που είναι η αποκάλυψη της αρχαίας «ψυχοπαθολογίας». Η ιατρική σκέψη υποβοηθούσε στον προσδιορισμό μιας εξειδικευμένης ηθικής προβληματικής αλλά και η ηθική προσέφερε στην ιατρική στοιχεία μιας νέας προβληματικής σχετικά με τα πάθη. Αυτό σημαίνει ότι η νόσος της ψυχής προσέδιδε ένα τεχνικό περιεχόμενο στην ηθικότητα και ότι η ιατρική, αν και αφοριζόμενη, δεν αποκόπηκε ποτέ από την ηθική, φωτίζοντας την ψυχή μέσω μιας προβληματικής για το σώμα.[13] Αυτός, ακριβώς, ο ιατρο-φιλοσοφικός στοχασμός θα επανακάμψει στις αρχές του 19ου αιώνα, μέσα στο έργο του PhilipPinel (1745-1826) με το οποίο αρχίζει η οντογένεση της ψυχιατρικής, η επιστημονική ψυχιατρική.
Η νοησιαρχία χρωμάτισε εξ αρχής την πρώτη νοσογραφία της επιστημονικής ψυχιατρικής που εγκαινιάζεται με το έργο του Philippe Pinel στην αυγή του 19ου αιώνα: με την επιφύλαξη, βέβαια, ότι οι νοσογραφικές κατηγορίες της εποχής εκείνης δεν βρίσκουν πάντα τη σύγχρονη αντιστοίχησή τους, θα παρατηρήσουμε ότι ο Pinel θεωρεί πως μανία και μελαγχολία είναι μορφέςπαραληρήματος, γενικευμένο η πρώτη, μερικό η δεύτερη. Στην δική του ταξινόμηση (1838), οEsquirol θα διασπάσει το μερικό παραλήρημα σε λυπεμανία, [εδώ, πρωτογενής είναι η διαταραχή της διάθεσης και δευτερογενής ο παραληρητικός ιδεασμός] και σε μονομανίες [παραληρητικές ιδέες ποικίλου περιεχομένου, από όπου θα προκύψουν αργότερα η κραιπελινική πρώιμη άνοια και η μπλοϋλερική σχιζοφρένεια]. Η φιλοσοφική επιρροή [οι γνωστές καντιανές κριτικές] είναι εμφανής στην περιγραφή διακριτών διαταραχών τριών αυτόνομων λειτουργιών: της νόησης, της βούλησης και του συναισθήματος.[14] Ο όρος λυπεμανία δεν διατηρήθηκε, αποτέλεσε όμως τη βάση πάνω στην οποία επαναπροσδιορίστηκε η διαταραχή του συναισθήματος με την καθιέρωση του όρουdepression.[15],[16] Ο όρος ανήκε στο ιατρικό λεξιλόγιο του 1860 και περιέγραφε «την κατάπτωση της διάθεσης ανθρώπων που ασθενούν». Στην ψυχιατρική θα εξειδικευθεί, αρχικά, ως mentaldepression κι ύστερα θα μείνει μόνο το depression,[17] [στο σύγγραμμά του Παθολογία των Νεύρων και Ψυχιατρική (1898-1900), ο καθηγητής Κατσαράς μετέφρασε τον νέο όρο ωςκατάθλιψη]. Ανάλογη εξέλιξη θα παρακολουθήσουμε την ίδια εποχή στη Γερμανία, όπου ο Stark(1838) ξεχώρισε τις διαταραχές του συναισθήματος (δυσθυμίες) από τις διαταραχές της βούλησης (δυσβουλισίες) και τις διαταραχές την νόησης (δυσνοησίες).[18]
Ανάγκη εδώ για μια παρένθεση. Η σύγχρονη ψυχιατρική είναι γέννημα των αντιπαραθέσεων και των ωσμώσεων μεταξύ γαλλικής και γερμανικής ψυχιατρικής κατά τον 19ο αιώνα, γέννημα δηλαδή ενός γόνιμου, κατά βάση, διαλόγου όπου όμως δεν έλειψαν, και οι σωβινιστικές περιχαρακώσεις. Στη Γαλλία των αρχών του 19ου αιώνα, ισχυρή ήταν ακόμη η φιλοσοφική παράδοση του καρτεσιανού μηχανιστικού δυϊσμού, ενώ στη Γερμανία κυριαρχούσε ο ρομαντικός βιταλισμός, κίνημα ενότητας και ολότητας, που αναφερόταν στην ανιμιστική, αντιμηχανιστική θεωρία του Stahl. Μέσα σ’ αυτό το φιλοσοφικό πλαίσιο, θα αρχίσει η ιατρική ενασχόληση με την τρέλα από την οποία θα αναδυθεί η ψυχιατρική, ο ίδιος ο όρος, το επιστημονικό πεδίο και η πρακτική του. Στη Γαλλία, βαρύνουσα θα γίνει η κλινική περιγραφή (Pinel, Esquirol) ενώ στη Γερμανία, η παθογενετική ερμηνεία (οι ρομαντικοί «ψυχιστές» Heinroth, Reil, Ideler κ. ά.).[19] Δεν θα αργήσει, μέχρι τα μέσα του 19ου αιώνα, να διαμορφωθούν σε εθνικές Σχολές οι διαφορετικές αυτές αντιλήψεις, αλλά και δεν θα λείψουν, μέχρι το 1880, οι μεταξύ τους ωσμώσεις, κυρίως από τη γαλλική προς τη γερμανική ψυχιατρική: ο ρομαντικός «ψυχιστής» Reil θα εισαγάγει τον Pinel και, αργότερα, η σχολή του Illenau (Krafft-Ebing, Shule) θα συνθέσει τις θέσεις του «σωματιστή» Griesinger (που, αν και επηρεασμένος από τη γαλλική ψυχιατρική, παραμένει ακόμη εντός της γερμανικής ρομαντικής ατμόσφαιρας) με τις θέσεις του Morel για τον «εκφυλισμό».[20]
Θα δημιουργηθεί τομή[21] στα μέσα του 19ου αιώνα, όταν ο J. P. Falret (1854) επιφέρει μια σημαντική ρήξη –όχι βέβαια χωρίς αντιστάσεις– με την ως τότε κρατούσα παράδοση: η ενιαία ψυχική νόσος κερματίζεται σε ψυχικά νοσήματα, είδη σημειολογικώς διακριτά μεταξύ τους και μη αναγόμενα το ένα στο άλλο. Αυτή η αλλαγή «παραδείγματος» θα απομακρύνει την ψυχιατρική από προηγούμενες φιλοσοφικές δεσμεύσεις, προσεγγίζοντάς την έτσι περισσότερο προς την ιατρική που όδευε ήδη στον εμπειρισμό και τον θετικισμό. Η ψυχιατρική ανανεώνεται αλλά δεν θα βραδύνει να «απονευρωθεί» μέσα στον απόλυτο θετικισμό. Στο γύρισμα του αιώνα, η διατύπωση δυναμικών αντιλήψεων θα αναζωογονήσει την ψυχιατρική. όχι και πάλι χωρίς αντιστάσεις.
Σχηματικά: η ανανέωση ήταν γαλλική υπόθεση, η αναζωογόνηση γερμανική. Η πρώτη, όμως, οδηγούσε προς την πλήρη «κονιορτοποίηση» της ψυχιατρικής νοσολογίας, η δεύτερη υποσχόταν τη διέξοδο μέσω της ψυχοπαθολογικής σύνθεσης. Ανάμεσά τους θα αναπτυχθεί μια «σταθεροποιητική» κίνηση: δια του Kahlbaum, του «γερμανού Falret»,[22] προπαρασκευάστηκε το έδαφος για το μνημειώδες κραιπελινικό νοσολογικό οικοδόμημα. Όσο κι αν αυτό, στη συνέχεια, θα αποδειχθεί άκαμπτο και πεσιμιστικό, δεν παύει να είναι εκείνο που συγκράτησε τον άμετρο κατακερματισμό, οργανώνοντας ενοποιητικά και συνθετικά, όχι πλέον την ψυχική νόσο γενικώς αλλά τη νοσολογία. Τυπικό παράδειγμα, η τελική σύνθεση της νοσογραφικής κατηγορίας dementia praecox και η διάκρισή της από τη μανιο-καταθλιπτική ψύχωση.
Η πρώτη αυτόνομη νοσολογική οντότητα οφείλεται στον J.P. Farlet και είναι η κυκλική παραφροσύνη (folie circulaire, 1851-1854), δηλαδή η εναλλαγή περιόδων διέγερσης και κατάπτωσης. Θα γράψει σχετικά: «η μετατροπή της μανίας σε μελαγχολία και αντίστροφα, αναφερόταν πάντα ως τυχαίο γεγονός, αλλά δεν είχε γίνει αντιληπτό ως τώρα ότι υπάρχει μια κατηγορία παραφροσύνης, στην οποία η διαδοχή μανίας και μελαγχολίας εκδηλώνεται σε αρκετά τακτική μορφή. Θεωρήσαμε αυτό το γεγονός επαρκούς σημασίας, ώστε να αποτελέσει τη βάση μιας ειδικής μορφής ψυχικής νόσου, την οποία αποκαλούμε κυκλική παραφροσύνη, καθώς η πορεία αυτού του τύπου παραφροσύνης συνίσταται σε ένα κύκλο επανάληψης παθολογικών καταστάσεων […] διαχωριζομένων μόνο από μικρής μάλλον διάρκειας λογικά διαλείμματα».[23] Ταυτόχρονα, οJules Baillarger περιέγραφε την παραφροσύνη διπλής μορφής (folie à double forme, 1854), μια νόσο «διαφορετική από τη μονομανία, τη μελαγχολία και τη μανία», που περιελάμβανε μια περίοδο μανίας και μια μελαγχολίας σε άμεση (χωρίς διάλειμμα), σταδιακή ή απότομη, εναλλαγή. Στα χρόνια που ακολούθησαν θα αναπτυχθεί έντονη διαμάχη γύρω από αυτούς τους δύο όρους, κυρίως από τη μεριά του Baillarger που διεκδικούσε την «πρωτιά» της περιγραφής.[24],[25]
Τους όρους αυτούς θα μεταφέρει στη Γερμανία ο Kahlbaum, αναγνωρίζοντας συνάμα και την θεμελιώδη συμβολή του Griesinger στην ανάπτυξη της έννοιας της «κυκλικής παραφροσύνης», προετοιμάζοντας έτσι τη μνημειώδη κραιπελινική διχοτόμηση των «ενδογενών» ψυχώσεων σεπρώιμη άνοια και μανιοκαταθλιπτική ψύχωση, με βάση την διαφορετική εξελικτική τους πορεία, ενοποιώντας στο πλαίσιο της τελευταίας την κυκλική παραφροσύνη και τις καταθλιπτικές μορφές. Οι απαρχές της νοσογραφικής αυτής διαδικασίας αναπτύσσονται στη δεκαετία του 1890 και η πλήρης διαμόρφωση της θα επέλθει το 1899 με τη μορφή της ενιαίας ενδογενούς κραιπελινικής νοσολογικής οντότητας,[26] την ενότητα της οποίας θα θίξουν οι Wernicke, Kleist, Leonhard που θα εμπνεύσουν, στα μέσα της δεκαετίας του ’60 τον Angst (Σουηδία) και τον Perris (Ελβετία), ανεξαρτήτως τον ένα από τον άλλον, να περιγράψουν δύο μονοπολικές μορφές (καταθλιπτική, μανιακή) και μία διπολική, με εναλλαγή των δύο αυτών μορφών στον ίδιο ασθενή.[27]
Ανακεφαλαιώνω σχηματικά για να φτάσω στα σύγχρονα:
1838 Esquirol (Μανία – Λυπεμανία)
1851 Falret (Κυκλική Ψύχωση)
1899 Kraepelin (Μανιο-Καταθλιπτική ψύχωση)
1953 Kleist (Διπολικές Ψυχώσεις + Μονοπολικές Ψυχώσεις)
1994 DSM-IV (Διπολική διαταραχή + Μείζων Κατάθλιψη)
Ανάγκη εδώ για μια σημαντική στάση που σχετίζεται με τα προβλήματα που έχουν θέσει οι διαδοχικές μετά το 1980 εκδόσεις του DSM-, το «Διαγνωστικό και Ταξινομικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, (DSM-III, DSM-III, R, DSM-IV) για τις οποίες έχω αναφερθεί εκτενώς,[28]ιδίως δε η πρόσφατη (τον Μάιο του 2013) έκδοση του DSM-5 από την υποδοχή του οποίου που παρουσίασα πρόσφατα,[29],[30] θα επιλέξω εδώ να σταθώ στο θέμα των “συναισθηματικών διαταραχών”.
Στην κριτική τους, ο Allen Frances και ο John Nado θα τονίσουν το σταθερό σφάλμα τουDSM-5 να αυξάνει την «ευαισθησία» και να μειώνει την «εξειδίκευση» της ψυχιατρικής διάγνωσης· ο στόχος της επεκτάθηκε προς δύο κατευθύνσεις: (α) χάνοντας το κατώφλι σε υπάρχουσες διαγνώσεις και (β) εισάγοντας νέες στα ασαφή και ελαστικά όρια με την κανονικότητα· αυξάνοντας τον κίνδυνο ψευδών διαγνώσεων, «διευκολύνοντας», για παράδειγμα τη διάγνωση μείζονος κατάθλιψης σε άτομα που βρίσκονται σε κανονικό πένθος.[31] Μέχρι το 1980, δεν θεωρούσαν παθολογικές τις εκδηλώσεις του πένθους ενός ατόμου. Για να χαρακτηριστούν παθολογικές, τοDSM-III έθετε ως όριο τον έναν χρόνο από την «απώλεια». Με το DSM-IV το όριο κατέβηκε στους δύο μήνες, υπήρχε πάντως και όριζε πως έχουμε μείζονα κατάθλιψη «αν τα συμπτώματα δεν εξηγούνται καλύτερα από το πένθος». Τον Φεβρουάριο του 2011, οι Wakefield, Schitz & Markεφιστούσαν την προσοχή στην τρέχουσα τότε πρόταση για εξάλειψη της τελευταίας αυτής επισήμανσης στο DSM-5.[32] Ακολούθησαν και άλλες σχετικές αντιδράσεις, όπως φαίνεται σε ρεπορτάζ του Medscape.[33] Τον επόμενο χρόνο, οι Wakefield & First επανήλθαν στο θέμα, επιχειρηματολογώντας στο World Psychiatry υπέρ της διατήρησης της επισήμανσης για το «πένθος».
Την ίδια ακριβώς εποχή ο Arthur Kleinman δημοσίευσε στο Lancet ένα άρθρο, με αφορμή τις αντιδράσεις γι’ αυτή την παράλειψη, παραθέτοντας και την προσωπική του περίπτωση. Η γυναίκα του είχε πεθάνει τον Μάρτιο του 2011 κι αυτός «βίωσε την εμπειρία της φυσιολογίας της θλίψης». Η κατάστασή του βελτιωνόταν με τους μήνες, όντας λιγότερο οξεία στα μισά του πρώτου χρόνου της απώλειας, αν και τώρα, πάνω στον χρόνο, είναι πότε πότε κατηφής και αναλογίζεται τη φροντίδα που της πρόσφερε στη διάρκεια της νόσου της (Alzheimer). «Φροντίζω τώρα τις μνήμες μας. Έχει κάτι το λάθος (ή το παθολογικό) αυτό; […] Γιατί να το ιατρικοποιήσουμε; […] Άραγε, αυτή η υπαρξιακή πηγή οδύνης μοιάζει με έναν ανεπιθύμητο και αχρείαστο πονόδοντο; […] Ο πόνος είναι μέρος της ανάμνησης […], τονίζει το τέλος ενός χρόνου και σημαδεύει το πέρασμα σε έναν άλλον χρόνο και μια άλλη διαδρομή ζωής».[34]
Στο editorial του, το Lancet θα γράψει: «Η θλίψη δεν είναι νόσος∙ θεωρείται περισσότερο ως μέρος της ανθρώπινης ύπαρξης και μια κανονική απάντηση στον θάνατο αγαπημένου προσώπου. Είναι ανάρμοστο να τίθενται χρονοδιαγράμματα στη θλίψη – προσοχή, να το σημειώσουν το DSM-5 και το ICD-11».[35] Υπήρξε απάντηση: Oι Zisook και Corruble[36] έγραψαν πως «ποτέ δεν ταξινομούμε τη θλίψη ως ψυχική νόσο» και η εξάλειψη της σχετικής με το πένθος παραγράφου έσβησε κάθε χρονοδιάγραμμα. Όμως «δεν πρέπει να “κανονικοποιούμε” (normaliser) τα επεισόδια της μείζονος κατάθλιψης» στα οποία μπορεί να μεταπέσει η θλίψη ενός πένθους. Μετά το συνέδριο της ΑΡΑ (Μάιος 2013) οι Kupfer & Regier έδωσαν στη δημοσιότητα τις διευκρινίσεις τους για τις αλλαγές στο DSM-5, ανάμεσά τους και αυτές που αφορούσαν στο «επίμαχο» θέμα, όπου πληροφορούσαν πως η επιφύλαξη για το πένθος του DSM-IV εξαλείφθηκε στο DSM-5 και στη θέση της θα τεθεί υποσημείωση που θα υπενθυμίζει στους κλινικούς τη διαφοροποίηση μεταξύ κανονικού πένθους και ψυχικής διαταραχής,[37] όπως και έγινε (Βλ το κεφάλαιο της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, στη σελ 161). Δεν έλειψαν και πάλι οι αντιρρήσεις, όπως σε πρόσφατο άρθρο [24 Φεβρουαρίου 2014] του Acta PsychiatricaScandinavica.[38] Άλλωστε η συζήτησε για το «παρατεταμένο πένθος» [έντονες εκδηλώσεις του πένθους, αλλά χωρίς καταθλιπτικά ή αγχώδη συμπτώματα], αν και έχει ζητηθεί η απόσυρση του,[39] δεν έχει κλείσει και ήδη προωθείται στο πλαίσιο της αναθεώρησης του ICD-11.[40],[41]Εντέλει, θα υπάρξει η κατηγορία «persistent complex bereavement disorder» στο DSM-5 που θα ενταχθεί στο τμήμα «Conditions for Further Study» (σελ. 789-792).
Μια τελευταία παρατήρηση:
Ο Kraepelin φαίνεται πως αντιλαμβανόταν τις αδυναμίες του συστήματός του και αναγνώριζε, το 1920, πως «οι περιπτώσεις που δεν είναι δυνατό να ταξινομηθούν, είναι ατυχώς πολύ συχνές […]. Πρέπει να δεχτούμε το γεγονός ότι τα κριτήρια, τα οποία εφαρμόζουμε, δεν είναι επαρκή για την αξιόπιστη διάκριση μεταξύ σχιζοφρένειας και μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης σε όλες τις περιπτώσεις. Και επίσης υπάρχουν πολλές αλληλεπικαλύψεις σε αυτή την περιοχή».[42]
Η ανεπάρκεια της κλασσικής κραιπελινικής διχοτόμησης των ενδογενών ψυχώσεων οδήγησε στην αναζήτηση μιας «τρίτης ψύχωσης», μεταβατικής μεταξύ της σχιζοφρένειας και της μανιοκαταθλιπτικής διαταραχής. Η «σχιζοσυναισθηματική ψύχωση» του Kasanin (1933) η «κυκλοειδής ψύχωση» του Leonhard (1934) και οι «σχιζοφρενικόμορφες καταστάσεις» τουLangfeldt (1939) αφορούσαν όλες σε ψυχωσικές διαταραχές που διέφεραν από την τυπική εικόνα της σχιζοφρένειας. Όλες είχαν ως κοινά χαρακτηριστικά την οξεία έναρξη, την πολύμορφη συμπτωματολογία, την πλήρη αποδρομή και την καλή πρόγνωση.[43],[44],[45],[46]
Ανατρέχοντας στην κλασική ψυχιατρική του H. Ey,[47] θα δούμε πως αυτού του είδους οι ψυχωσικές διαταραχές είχαν προσελκύσει την προσοχή των κλινικών ψυχιάτρων από πολύ παλιά. Ο Westphal τις περιέγραφε ως «οξείες παράνοιες» (1878), ο δε Magnan ως «παραληρητικές πνοές των εκφυλισμένων» (bouffées délirantes des dégénérés, 1886) που θεωρούσε ότι η αιφνίδια εκδήλωση αυτών των «εξαρχής» παραληρημάτων (délires d’emblée) αποτελούσε «προνόμιο» ή «στίγμα» ενός εύθραυστου υποστρώματος –παραπέμποντας έτσι στην έννοια της εκφύλισης τουMorel. Με το θάνατό του, και με τη θεωρία της εκφύλισης να χάνει έδαφος στις αρχές του 20ουαιώνα, η έννοια της «bouffée délirante» εγκαταλείφθηκε, καθώς η γαλλική ψυχιατρική επηρεάστηκε από το νέο δόγμα του Emil Kraepelin.[48]
Αργότερα θα περιγραφούν ως επεισοδιακές λυκοφωτικές (Kleist) ή ονειροειδείς καταστάσεις (Mayer-Gross), ενώ στην Αγγλία θα χαρακτηριστούν ως «παρανοειδείς αντιδράσεις». Εν μέρει δε, αντιστοιχούν σε ό,τι περιέγραφε ο Jaspers ως «πρωτογενή παραληρητική εμπειρία», ή στις «οξείες καταστάσεις ψυχικού αυτοματισμού του Clérambault». Η θεώρησή τους όμως διαφοροποιούνταν (και ακόμη διαφοροποιείται) αρκετά όσον αφορά τόσο στην κλινική τους κατάταξη, όσο και στην ερμηνεία τους·[49] η σημασία τους, ακόμη και η ίδια τους η ύπαρξη, συχνά αμφισβητήθηκαν, και πολλοί συγγραφείς τις κατέτασσαν είτε στις «οξείες σχιζοφρένειες» (Bleuler), είτε στις «άτυπες μανιοκαταθλιπτικές κρίσεις» (Bumke), είτε ακόμη στις «συγχυτικο-ονειρικές ψυχώσεις» (Régis).
Ο Henry Ey ήταν αυτός που ανανέωσε το ενδιαφέρον για τις bouffées délirantes, τοποθετώντας τις σε ένα ενδιάμεσο επίπεδο αποδόμησης της συνείδησης, μεταξύ των μανιοκαταθλιπτικών κρίσεων και των, βαθύτερων, συγχυτικο-ονειρικών καταστάσεων. Στη δεκαετία του ’80, o Angst θα τις τοποθετήσει μεταξύ σχιζοφρένιας και μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης.[50]Κάπως αργότερα θα αναζωπυρωθεί το ενδιαφέρον για τη λεγόμενη «ενιαία ψύχωση»[51] που θα τονίσει ιδιαίτερα ο Crow.[52]
Αν αναζητήσουμε την πιο πρόσφατη βιβλιογραφία των συναισθηματικών διαταραχών, που αντανακλά τη σύγχρονη έρευνα, θα βρεθούμε μπροστά σε δύο άξονες. Ο ένας τονίζει τη σύνθεση, την ύπαρξη ενός continuum των ψυχικών διαταραχών. Ήδη, ο τίτλος ενός πρόσφατου άρθρου στοBritish Journal of Psychiatry είναι «Η αρχή και το τέλος της κραιπελινικής διχοτομίας»[53] Εδώ μπορεί να ενταχθεί και η έννοια του «διπολικού φάσματος» (bipolar spectrum) που πρόβαλε το 1977 ο Hagop Akiskal, παράλληλα με τη διχοτομία μονοπολικής / διπολικής διαταραχής.[54],[55] Ο άλλος άξονας τονίζει τη διαφοροποίηση μεταξύ διακριτών νοσολογικών οντοτήτων. Ήδη έχε διατυπωθεί η άποψη πως υπάρχουν σύγχρονες ενδείξεις μέσα από αναπτυξιακές, γενετικές, επιδημιολογικές μελέτες που υποδηλώνουν πως οι δύο πλευρές της κραιπελινικής διχοτομίας έχουν περισσότερα κοινά από ό,τι θεωρούσαν προηγουμένως.[56] Πρόσφατο δε άρθρο στοPsycho-Neuro-Endocrinology υποστηρίζει πως είναι πια καιρός να δούμε ότι οι ποικίλες συναισθηματικές διαταραχές προϋποθέτουν και ποικίλες παθοφυσιολογίες.[57] Οι προβληματισμοί συνεχίζονται.
[2] Πλουτάρχου Ηθικά, Τ. 14, 524-Ε. Αρχαία Ελληνική Γραμματεία «Οι Έλληνες» [356], Εκδ. Οδυσσέας Χατζόπουλος.
[3] Για τη «θεωρία των κοιλιών» [τον εντοπισμό ψυχονοητικών λειτουργιών στις κοιλίες του εγκεφάλου και της ψυχοπαθολογίας] βλ. Θανάσης Καράβατος, Νεμεσίου, Επισκόπου Εμέσης της Συρίας: Περί φύσεως ανθρώπου (390-400 μ.Χ.). Η «θεωρία των εγκεφαλικών κοιλιών» σε χειρόγραφο (18ος αιώνας) της Βιβλιοθήκης της Κοζάνης. Σύναψις, Suppl. 1a, 2005, 94-105.
[4] Βλ. Nίκη Παπαβραμίδου. Η έννοια του «ψυχισμού» και της «ψυχικής νόσου» στα ιπποκρατικά, αριστοτελικά και γαληνικά κείμενα. Διδακτορική Διατριβή, Θεσσαλονίκη 2006.
[5] Roccatagliata G., A history of ancient psychiatry, Greenwood Press, USA, 1986.
[6] Β. Simon. Mind and madness in ancient Greece. Cornell University Press, 1978.
[7] Οι ιατρικές ειδικότητες είναι γέννημα των νοσοκομείων του Παρισιού κατά τον 19ο αιώνα. Το 1819 δημιουργήθηκε η έδρα της «médecinementale» που καταργήθηκε με τη διάλυση της Σχολής το 1822 και εν συνεχεία παραλείφτηκε μετά την επαναλειτουργία της τον επόμενο χρόνο. Μόνο το 1875 έγινε δεκτό να συζητήσουν τη δημιουργία 4 καθηγητικών εδρών για τα ψυχικά νοσήματα, τη δερματολογία, την οφθαλμολογία και την παιδιατρική. Τελικώς έγινε δεκτή μόνο η έδρα των «ψυχικών νοσημάτων και του εγκεφάλου» που πληρώθηκε το 1877.(Poirier J. «La faculté de médecine face à la montée du spécialisme», Communications 1992, Février, 209-226).
[8] Στοβαίος, Ανθολογία, Ιππάρχου Πυθαγόρειου εκ τους Περί ευθυμίας, Βιβλίο 4, κεφ. 44, sect. 81. [Αναφέρεται στο: Pigeaud J. La maladie de l’âme. Étude sur la relation de l'âme et du corps dans la tradition médico-philosophique antique. Paris, Les Belles Lettres, 1989, 72.]
[9] Jackie Pigeaud, Folie et cure de la folie chez les médecins de l’antiquité Gréco-Romaine. Les Belles Lettres, Paris, 1987, 6
[10] J. Pigeaud, La maladie de l’âme …,16
[11] Ιπποκράτους Άπαντα, Κάκτος. Εισαγωγή μετάφραση, σχόλια Β. Μανδηλαράς, 1 (93), 1994, 62-111.
[12] Η. Ey, ό. π., 113-146
[13] J. Pigeaud, La maladie de l’âme..., 27
[14] Berrios G. & Porter R. (Eds), A History of Clinical Psychiatry. The Origin & History of Psychiatric Disorders. The Athlone Press 1995, 17.
[15] Pichot P. The birth of the bipolar disorder. Eurοpean Psychiatry 1995, 10, 1-10.
[16] Marneros A. Origin and development of concepts of bipolar mixed states. Journal of Affective Disorders 2001, 67, 229-240.
[17] Berrios G. & Porter R (Eds). 1995, ό.π., 17.
[18] Brieger P. Marneros A. Dysthymia and cyclothymia: historical origins anr contemporary development. Journal of Affectives Disorders1997, 45, 117-126.
[19] Pichot P.Un siècle de psychiatrie. Ed. Roche, Paris, 1983, 11-40
[20] Καράβατος Αθ. Η εισαγωγή στην Ελλάδα του όρου «πρώιμος άνοια»: επιδράσεις της Γαλλικής και Γερμανικής ψυχιατρικής. Ψυχιατρική, 1995, 6, 2, 136-144.
[21] Lanteri-Laura G. L’unicité de la notion de délire dans la psychiatrie française moderne. Στο: Grivois H., Psychose naissante, psychose unique? Masson, Paris, 1991, 5-21.
[22] Rauchus P. De Iena à Vienne. Grandeur et crépuscule de l’idéal romantique». Στο: Grivois H. Psychose naissante, psychose unique? Masson, Paris, 1991, 23-29.
[23] Marneros A., ό.π.
[24] Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conceptions, birth and rebirth. Journal of Affective Disorders 2001, 67, 229-240.
[25] Pichot P., 1995. The birth of the bipolar disorder… Ό.π.
[26] Angst J. Historical aspects of the dichotomy between manic-deoressive disorders an schizophrenia. Schizophrenia Research 2002, 57, 5-13.
[27] Pichot P., 1995. The birth of the bipolar disorder… Ό.π.
[28] Καράβατος Αθ. Για μια ΜΗ α-θεωρητική ψυχιατρική. Συνάψεις, Αθήνα 2013, 89-155.
[29] Καράβατος Αθ. Η υποδοχή του DSM-5: Tο πρόβλημα του DSM-5 δεν βρίσκεται στο5 αλλά στο DSM. Σύναψις 2014, 32, 4-8.
[30] Καράβατος Αθ. Βίβλος των ψυχιάτρων ή Βίβλος κλαυθμών και οδυρμών; Η υποδοχή του DSM-5 από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα. Athens Review of Books. Οκτώβριος 2014, 55, 6-9.
[31] Frances A & Nardo J. Ό.π.
[32] Wakerfield JC, Schmitz MF, Baer JC. Did narrowing the major depression bereavement exclusion from DSM-III-R to DSM-Iv increase validity?: Evidence from the national comorbidity survey. The Journal of Nervous & Mental Diseases 2011, 199, 2, 66-73
[33] Brooks M. Le DSM-5 et la question du deuil: où tracer la ligne entre tristesse et dépression? 27 Medscape, Psychiatrie, Février 2012,www.medscape.fr/voirarticle/
[34] Kleinman A. Culture, bereavement and psychiatry. The Lancet 2012, 379, 608-609.
[35] Editorial. Living with grief. The Lancet 2012, 379, 589.
[36] Zisook S, Corruble E. When is grief a disease? The Lancet 2012, 379, 1590.
[37] Kupfer D, Regier D. DSM-5 Implementation and support. www.dsm5.or/Pages/default.aspx
[38] Parker G. The DSM-5 classifications of mood disorders: same fallacies and fault lines. Acta Psychiatrica Scandinavica, 24 Feb 2014 [early view] DOI: 10 1111/acps.12253.
[39] Wakefield JC. Should prolonged grief be reclassified as a mental disorder in DSM-5? The Nervous and Mental Diseases 2012, 200, 6, 499-511.
[40] Maercker A, Brewin CR, Bryant RA et al. Proposals for mental disorders specifically associated with sress in the ICD-11. The Lancet2013, 381, 1683-1685.
[41] Bryant RA. Prologed grief: Where to after DSM-5. Current Opinion of Psychiatry 2014, 27, 21-26.
[42] Αναφέρεται στο Angst J, Marneros A., Όπ.
[43] Banabarre A. Vieta E, Colom F, Martínez-Arán A, Reinares M, Gastó C. Bipolar disorder, schizoaffective disorder and schizophrenia: epidemiologic, clinical and prognostic differences. European Psychiatry 2001, 16, 167-172.
[44] Ungvari GS, Mullen PE. Reactive psychoses revisited. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000, 34, 458-467.
[45] Pepplinkhuizen L, van der Heijden FMMA, Tuiner S, Verhoeven WMA, Fekkes D. The acute transient polymorphic psychosis: a biochemical subtype of the cycloid psychosis. Acta Neuropsychiatrica 2003, 15, 1, 38-43.
[46] Pillman F, Haring A, Balzuweit S, Blöink R, Marneros A. Boufée délirante and ICD-10 acute and transient psychoses: a comparative study. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003, 37, 327-333.
[47] Ey H. Manuel de Psychiatrie. Masson, 1974.
[48] Pillman et al., Ό.π.
[48] Στο ίδιο.
[50] Angst J, Marneros A. Ό.π.
[51] Berrios GE, Beer D. The notion of a unitary psychosis: a conceptual history. History of Psychiatry 1994, 17 Pt 1, 13-36.
[52] Crow TJ. A continuum of psychosis, one human gene, and not much else – the case of homogeneity. Schizophrenia Research 1995, 17, 2, 135-145.
[53] Craddock N, Owen MJ. The beginning of the end for the Kraepelian dichotomy. British Journal of psychiatry 2005, 186, 364-366.
[54] Pies R. The historical roots of the “bipolar spectrm” : did Aristotle anticipate Kraepelin’s broad of manic-depression? Journal of Affectives Dusorders 2007, 100, 7-11.
[55] Hustgen T, Akiskal H. French antecedents of “contemporary” concepts in the American Psychiatric Association’s classification of bipolar (mood) disrders. Journal of Affectives Dusorders 2006, 96, 3, 149-163.
[56] Curtis VA, van Os J, Murray RM. The kraepelian dihotomy : evidence fron developmental and neuroimaging studies. Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences 2000, 12, 3, 398-405.
[57] Antonijevic IA. Depressive disorders – is it time to endorse different pathophysiology? Psychoneuroendocrinology 2006, 31, 1, 1-15.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου