Η αφυδάτωση των ηλικιωμένων

Ε. Καλογιαννίδου
Κ. Μαυροματίδης

Νεφρολογικό Τμήμα
Γεν. Νοσ. Κομοτηνής
Κομοτηνή

 

Περίληψη
Oι ηλικιωμένοι ολοένα και αυξάνονται και αποτελούν πλέον ειδική ομάδα ατόμων, με ιδιαιτερότητες στην αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας τους. Το γεγονός της δημιουργίας ιατρικής ειδικότητας που αναφέρεται στους ηλικιωμένους, καταδεικνύει την ανάγκη να αντιμετωπίζονται ως ιδιαίτερη ομάδα. Ωστόσο, στη χώρα μας δεν υπάρχει η συγκεκριμένη ειδικότητα, αν και ο πληθυσμός είναι από τους πλέον γερασμένους. Το γεγονός αυτό απαιτεί από τους λοιπούς κλινικούς γιατρούς να αντιμετωπίζουν τους ηλικιωμένους, κατά το δυνατό, με τον καλύτερο τρόπο, λαμβάνοντας υπόψη τις μεταβολές που συμβαίνουν στους οργανισμούς προϊούσης της ηλικίας.
Το θέμα της αφυδάτωσης είναι αρκετά επίκαιρο και ενδιαφέρον, αφού οι ηλικιωμένοι συχνά εμφανίζουν διαταραχές του ύδατος, οι οποίες αρκετά συχνά δεν γίνονται αντιληπτές (αφού οι εκδηλώσεις τους δεν είναι ειδικές και οι γιατροί δεν τις υποψιάζονται). Αυτό σημαίνει ότι πολλές φορές η διάγνωση καθυστερεί ή και δεν τίθεται, με αποτέλεσμα η ζωή τέτοιων ασθενών να εκτίθεται σε κινδύνους.
Στην ανασκόπηση αυτή γίνεται εκτενής αναφορά στην αφυδάτωση, αλλά και σε τρόπους πρόληψής της. Διαχωρίζεται από την ένδεια όγκου και τονίζονται τα ιδιαίτερα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της, έτσι ώστε η διάγνωσή της να τίθεται ευκολότερα και ταχύτερα.
Λέξεις κλειδιά: Αφυδάτωση, υπογκαιμία, αποπροσανατολισμός, διαταραχές συμπεριφοράς, δίψα, αντιδιουρητική ορμόνη.
Εισαγωγή
Η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης έχει αυξήσει σημαντικά το ποσοστό των ηλικιωμένων στον πληθυσμό, όπως και τον συνολικό αριθμό τους στον κόσμο1. Στον Καναδά, περίπου το 8% των ηλικιωμένων ζει σε μακροχρόνια βάση σε οίκους φροντίδας. Γενικά, οι ένοικοι τέτοιων χώρων χρειάζονται χρόνια φροντίδα και συχνά παρουσιάζουν πολύπλοκα κλινικά προβλήματα (συν-νοσηρότητα, πολυφαρμακία, προβλήματα λειτουργικών και γνωσιακών περιορισμών, αλλά και διατροφής).
Η αφυδάτωση μπορεί να οριστεί ως η μείωση της συνολικής περιεκτικότητας του οργανισμού σε ύδωρ εξαιτίας παθολογικών απωλειών υγρών, μειωμένης πρόσληψης νερού ή συνδυασμού και των δύο. Είναι η συχνότερη διαταραχή υγρών μεταξύ των ηλικιωμένων, στους οποίους μάλιστα δεν είναι προφανείς οι συνήθεις αιτίες της. Έτσι, καθώς ο πληθυσμός γηράσκει, οι γιατροί αντιμετωπίζουν ολοένα και περισσότερους ηλικιωμένους με τις ιδιαιτερότητές τους. Γι’ αυτό είναι σημαντικό να γίνουν κατανοητά τα προβλήματα υγείας που προκύπτουν εξαιτίας του γήρατος.
O όρος αφυδάτωση χρησιμοποιείται για δύο διαταραχές των υγρών και ηλεκτρολυτών. Η πρώτη είναι η ένδεια μόνο ύδατος (και αποτελεί τη γνήσια αφυδάτωση, της οποίας οι εκδηλώσεις σχετίζονται με την ενδοκυττάρια μείωση του ύδατος) και η δεύτερη αποτελεί την ένδεια τόσο ύδατος, όσο και νατρίου (που αποτελεί την υπογκαιμία, της οποίας οι εκδηλώσεις σχετίζονται κυρίως με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς). Υπάρχει ωστόσο μεγάλη σύγχυση μεταξύ των γιατρών στο θέμα αυτό, αφού πολλοί δεν διαχωρίζουν τις δύο αυτές οντότητες και προφανώς δεν τις αντιμετωπίζουν με τον ενδεδειγμένο τρόπο2.
Η αντιμετώπιση της αφυδάτωσης μεταξύ των ηλικιωμένων κοστίζει ακριβά στο σύστημα υγείας. Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία του Ην. Βασιλείου, το 1996 δαπανήθηκαν 1,36 δισεκατομμύρια δολάρια για τη θεραπεία νοσηλευόμενων ηλικιωμένων ασθενών, οι οποίοι είχαν ως βασική διάγνωση την αφυδάτωση3. Προφανώς ο αριθμός αυτός θα συνεχίσει να αυξάνεται, δεδομένου του συνεχώς αυξανόμενου αριθμού των ηλικιωμένων, ενώ πρέπει να υπογραμμιστεί ότι η αφυδάτωση είναι σε μεγάλο βαθμό αποτρέψιμη και θεραπεύσιμη.
Φυσιολογία του ισοζυγίου του ύδατος
Το ύδωρ παίζει κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση του όγκου των κυττάρων, στην προσφορά θρεπτικών ουσιών σ’ αυτά, στην απομάκρυνση άχρηστων μεταβολικών προϊόντων, στη ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος και τέλος αποτελεί το υπόστρωμα όπου συμβαίνουν ποικίλες βιολογικές αντιδράσεις.
Το συνολικό ύδωρ του οργανισμού και η ωσμωτικότητα του πλάσματος ελέγχονται διαμέσου μηχανισμών που σχετίζονται με τα επίπεδα της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH). Παρόλο που τόσο η δίψα, όσο και η ADH επηρεάζονται από μεταβολές του όγκου και της ωσμωτικότητας, έχουν ωστόσο ξεχωριστούς ωσμωυποδοχείς. Έτσι σε φυσιολογικές συνθήκες υδρικής ισορροπίας, η υπόφυση εκκρίνει την ADH για διατήρηση της ωσμωτικότητας του πλάσματος, σε επίπεδα που κυμαίνονται από 1,5-2,0 μU/ml4. Όταν όμως υπάρχει αφυδάτωση, αυξάνει η ωσμωτικότητα του πλάσματος, με αποτέλεσμα να αυξάνει η έκκριση της ADH και αυτή να επηρεάζει με τη σειρά της την ωσμωτικότητα των ούρων (πυκνά ούρα), εξοικονομώντας ύδωρ.
Η διέγερση για έκκριση της ADH γίνεται επίσης και σε υπογκαιμία διαμέσου τασεοϋποδοχέων. Έτσι η μείωση του όγκου του πλάσματος κατά >10% προκαλεί αύξηση της έκκρισης ADH (μέσω διέγερσης τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου, του αορτικού τόξου, του αριστερού κόλπου και των μεγάλων πνευμονικών φλεβών).
Αντίστοιχα, οι ωσμωυποδοχείς της δίψας που βρίσκονται κοντά στους υποδοχείς της ADH, διεγείρονται επίσης όταν ύδωρ διαχέεται από τον ενδοκυττάριο προς τον εξωκυττάριο χώρο (λ.χ. σε περιπτώσεις υπερτονίας του δεύτερου)5. Η ποσότητα του νερού που θα πρέπει να ληφθεί για να καλύψει τη δίψα εξαρτάται από τη βαρύτητα της κατάστασης. Ωστόσο, αυτή φαίνεται να ανακουφίζεται πριν αποκατασταθεί πλήρως το έλλειμμα του ύδατος6, διαμέσου αισθητήρων που υπάρχουν στο στοματοφάρυγγα και στο στομάχι, αλλά και μέσω άλλων παραγόντων5.
Oποιαδήποτε μείωση της αρτηριακής ή φλεβικής πίεσης, λόγω μειωμένης καρδιακής παροχής ή φλεβικής υποπλήρωσης διεγείρει τόσο τη δίψα, όσο και την έκκριση της ADH4. Αυτές επίσης διεγείρονται και από τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης και αγγειοτενσίνης, την αυξημένη θερμοκρασία του σώματος, τη μείωση της αρτηριακής πίεσης, τον πόνο, ψυχωσικές διαταραχές, φάρμακα (χολινεργικά, βαρβιτουρικά, μορφίνη, νικοτίνη, χλωροπροπαμίδη, κλοφιμπράτη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά κ.ά).
Η διατήρηση της ενυδάτωσης του εξωκυττάριου και του ενδοκυττάριου χώρου ρυθμίζεται ξεχωριστά. Ειδικότερα, η εξωκυττάρια ρυθμίζεται κυρίως από τον όγκο του αίματος, όπου οι μεταβολές του γίνονται αντιληπτές από ογκοϋποδοχείς (τασεοϋποδοχείς). Έτσι, όταν μειώνεται ο ενδαγγειακός όγκος, υπάρχει μία συμπαθητική απάντηση που έχει ως αποτέλεσμα την αγγειοσύσπαση στον υποδόριο ιστό, στο έντερο και στα νεφρικά αγγεία. Αντίθετα, η ενδοκυττάρια ενυδάτωση ρυθμίζεται κυρίως από μεταβολές στην ωσμωτικότητα και γίνεται αντιληπτή κεντρικά από ωσμωυποδοχείς στον υποθάλαμο7.
Αφυδάτωση
Ισοζύγιο ύδατος στους ηλικιωμένους 

 
Η διατήρηση της ενυδάτωσης είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή από αυτήν εξαρτάται η κυτταρική λειτουργία8. Η χρόνια αφυδάτωση προκαλεί ενδοκυττάρια ένδεια ύδατος, η οποία μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση φαρμάκων, να επιδεινώσει νόσους και να προκαλέσει κλινικές εκδηλώσεις, όπως κόπωση και παραλήρημα3. Oποιαδήποτε μείωση στο ύδωρ του οργανισμού μειώνει τον όγκο του πλάσματος, γεγονός που μπορεί να μειώσει τον όγκο παλμού και να τον υποχρεώσει να αντιρροπήσει την κατάσταση, αυξάνοντας τον καρδιακό ρυθμό. O μειωμένος όγκος πλάσματος μειώνει επίσης την εφίδρωση και την παροχή του αίματος στο δέρμα, με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η θερμορύθμιση. Oι ηλικιωμένοι κινδυνεύουν ιδιαίτερα από την αφυδάτωση, επειδή χάνοντας μόλις το 2% του σωματικού τους βάρους, μπορεί να μειωθεί η αντοχή τους και να αυξηθεί ο κίνδυνος για θερμοπληξία9. Oι αφυδατωμένοι ηλικιωμένοι μπορούν να επιδεινωθούν γρήγορα και διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης νοσηρών καταστάσεων, όπως λοιμώξεων, δυσκοιλιότητας, νεφρολιθίασης, ουρολοιμώξεων (εξαιτίας της πολυουρίας), πνευμονίας (εξαιτίας εμέτων από τον έντονο βήχα), απορύθμισης διαβήτη (εξαιτίας της πολυουρίας), γαστρεντερίτιδας (διάρροιες), ακόμη και ορισμένες μορφές καρκίνου.
Η αφυδάτωση επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής των ηλικιωμένων. Ευθύνεται για οξεία σύγχυση και αποπροσανατολισμό10,11. Για τους ηλικιωμένους αυτή η αφυδάτωση μπορεί να είναι και θανατηφόρα.

[.........................................]

ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΤΕ ΤΗΝ ΑΝΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ

Η αφυδάτωση των ηλικιωμένων | Ελληνική Νεφρολογία