Κάλλιον το προλαμβάνειν παρά το θεραπεύειν

Γ. Κυριόπουλος*: «Φροντίδα υγείας versus θεραπευτική ιατρική»

Πηγή: chronos.fairead.net

---

Εισαγωγή

Το σύστημα υγείας παραδοσιακά προσανατολίζεται στην αντιμετώπιση της νόσου και το ιατρικό σώμα αντιδρά κατά κανόνα αποτελεσματικά σε καταστάσεις όπως είναι τα λοιμώδη νοσήματα, τα επεισόδια οξέων προβλημάτων υγείας καθώς και τα ατυχήματα, περιπτώσεις που απαιτούν συνήθως τη χρήση υψηλής βιοϊατρικής τεχνολογίας. Όμως τις τελευταίες δεκαετίες το επιδημιολογικό και νοσολογικό φάσμα έχει μεταβληθεί και χαρακτηρίζεται κυρίως από τα χρόνια και εκφυλιστικά νοσήματα πράγμα που αυξάνει τον αριθμό των περιστατικών που απαιτούν μακροχρόνια περίθαλψη. Στο πλαίσιο αυτό μεγάλο τμήμα του πληθυσμού άνω των 60 ετών θεωρείται ως πληθυσμός σε κίνδυνο, πράγμα που προοιωνίζεται το μελλοντικό φόρτο στον υγειονομικό τομέα.
Στο πλαίσιο αυτό, η διχοτόμηση της φροντίδας και της θεραπείας παραδοσιακά συνδέεται με τη νοσηλευτική και την ιατρική αντιστοίχως για ιστορικούς λόγους. Παρά το γεγονός ότι η διχοτόμηση αυτή εμφανίζεται κυρίως λόγω της επικράτησης των χρόνιων και εκφυλιστικών νοσημάτων έχει εν τούτοις διαφορετικές βάσεις σε όρους κοινωνικών αναγκών και επιστημονικών ευρημάτων.(1)
Όπως είναι γνωστό ο Archibald Cochrane εισήγαγε τρείς βασικές έννοιες στην πολιτική οικονομία της υγείας: αποτελεσματικότητα, αποδοτικότητα και ισότητα. Η αποτελεσματικότητα αναφέρεται στην επίδραση της ιατρικής πρακτικής για τη βελτίωση της φυσικής ιστορίας μιας νόσου, η αποδοτικότητα σχετίζεται με το κόστος και την αποτελεσματικότητα για περισσότερη και καλύτερη υγεία ανά χρηματική μονάδα και η ισότητα που είναι η προσφορά της ίδιας υπηρεσίας για ίδιες ανάγκες, νοούμενη όμως στην ευρύτερη έννοιά της.(2) Η προσπάθεια αυτή επιχείρησε τη σύζευξη των κριτηρίων της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας και δι’ αυτής τη δίκαιη κατανομή των πόρων και την επίτευξη της ισότητας.(3)
Η συμβολή του Cochrane έγκειται στην προσπάθεια «επιστημονικοποίησης» της κλινικής ιατρικής με την εισαγωγή των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμασιών (ΤΕΔ) και τη μεταφορά του κριτηρίου της διαψευσιμότητας του Karl Popper στην αξιολόγηση της εγκυρότητας των σχετικών προτάσεων.
Το εγχείρημα αυτό συνδέεται με τη μετάβαση της κλινικής ιατρικής από το κλασικό βιοϊατρικό υπόδειγμα που χαρακτηρίζεται από μια παραδοσιακή μηχανιστική και αιτιοκρατική προσέγγιση, προς ένα πιθανολογικό και στοχαστικό σύγχρονο πρότυπο που ανταποκρίνεται στις επιστημολογικές απαιτήσεις.
Στο πλαίσιο αυτό η απόπειρα «επιστημονικοποίησης» της κλινικής ιατρικής, για τη μετατροπή της από ένα βιοψυχοκοινωνικό εγχείρημα συντήρησης και βελτίωσης της υγείας σε μια διαδικασία επιστημολογικής προσέγγισης της αλήθειας, έχει σημαντικές παρενέργειες μεταξύ των οποίων η υπερίσχυση της θεραπευτικής ιατρικής έναντι της φροντίδας υγείας.
Επί της ουσίας πρόκειται για μια οχύρωση στην αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέσων και τη μετατροπή τους ως «εργαλείων αλήθειας» και κατά συνέπεια εξουσίας.

Εννοιολογικές διευκρινίσεις

Η τεκμηριωμένη ιατρική (ΤΙ) αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1991 από τον Gordon Guyatt αρχικά με τον όρο επιστημονική ιατρική και στη συνέχεια ως τεκμηριωμένη ιατρική, έννοια η οποία καθιερώθηκε οριστικά στις επόμενες δεκαετίες.(4) Έτσι, από το περιθώριο της επιδημιολογίας και της στατιστικής η τεκμηριωμένη ιατρική έχει πλέον ηγεμονική θέση στη σκέψη και την πρακτική των επιστημών υγείας και ειδικότερα στην άσκηση της κλινικής ιατρικής.
Στη πραγματικότητα η ΤΙ υποστηρίζει την ανάπτυξη προτυποποιημένων μεθόδων για τη χρήση ερευνητικών αποτελεσμάτων από ΤΕΔ και τα βασικά εργαλεία για την υποστήριξη αυτή είναι οι συστηματικές ανασκοπήσεις των κλινικών δοκιμασιών και πλέον πρόσφατα οι συστάσεις κλινικής πρακτικής υπό τον τύπο των κλινικών οδηγιών.
Ο διαχωρισμός της θεραπείας από τις συνθήκες παροχής, τη διαμονή, τη διατροφή και την παροχή «αγαπητικής» φροντίδας, αποτελεί τη βάση που ακολουθεί τη διάκριση της θεραπευτικής ιατρικής και της ιατρικής ως φροντίδας για την υγεία.
Η θεραπεία (cure) συνιστά το σύνολο των ενεργειών για την αντιμετώπιση μιας νόσου ή άλλης επιθυμητής παρέμβασης ώστε να αποκτήσει ο οργανισμός καλή υγεία.
Η φροντίδα (care) αποτελεί το εύρος των αγαθών και υπηρεσιών που παρέχονται σε άτομα ή κοινωνικές ομάδες για την παρακολούθηση, προαγωγή, διατήρηση και αποκατάσταση της υγείας.
Σύμφωνα με την οπτική του Latour, ως θεραπεία τείνει να αναγνωρισθεί ό,τι αποτελεί μια «καθαρή» λογική στο αποδεικτικό πλαίσιο αναπαράστασης, ενώ η φροντίδα υγείας ανήκει σε έναν υβριδικό χώρο.(5)
H βασισμένη στην τεκμηρίωση ιατρική(6) ορίζεται ως η εμπεριστατωμένη, σαφής και συνετή χρήση των τρεχουσών άριστων ενδείξεων για τη λήψη αποφάσεων σχετικών με τη φροντίδα συγκεκριμένων ασθενών, δηλαδή η ενσωμάτωση της ατομικής κλινικής πείρας στην άριστη διαθέσιμη εξωτερική ένδειξη από τη συστηματική έρευνα.
Αναλόγως, η βασισμένη στην τεκμηρίωση πολιτική υγείας(7) σημαίνει ότι υπάρχει μια συνειδητή σύνδεση της πολιτικής όχι μόνο με τις τρέχουσες πρακτικές ή τις πεποιθήσεις των εμπειρογνωμόνων αλλά με εμπειρικά και τεκμηριωμένα στοιχεία, ώστε να είναι εφικτή η αναγνώριση, η περιγραφή και η ανάλυση των σχετικών ενδείξεων.

Η συμβολή του Archibald Cochrane

Η αφετηρία για την επιστημονική συζήτηση και θεμελίωση της ΤΙ είναι το βιβλίο Αποτελεσματικότητα και Αποδοτικότητα (ΑΑ) του Cochrane το οποίο εκδόθηκε το 1972. Όμως η ανάγνωση και η ερμηνεία του βιβλίου αυτού είναι συνήθως επιλεκτική και επιχειρεί την υποστήριξη της «επιστημονικής» καθαρότητας της ιατρικής ως επιστήμης, με αποκλεισμό της σημασίας της φροντίδας. Ως εκ τούτου χρειάζεται μια άλλη, εναλλακτική ανάγνωση με αναθεώρηση της υφιστάμενης (μονομερούς) κατανόησης της ΤΙ.(8,9)
Ο Cochrane πρακτικά οδηγεί και υποστηρίζει τη σημασία και την προτεραιότητα της φροντίδας υγείας αλλά αυτό που κυριαρχεί είναι η θεραπευτική παρέμβαση που κατέχει ηγεμονική θέση στον προσδιορισμό της κλινικής ιατρικής. Ο κύριος στόχος των δεικτών της ΑΑ είναι η μείωση των σημαντικών ανισοτήτων μεταξύ της φροντίδας υγείας και της θεραπευτικής ιατρικής, δεδομένου ότι υπάρχει ισχυρή σύνδεση μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της φροντίδας υγείας.
Εξάλλου τα αποτελέσματα και οι εκβάσεις υγείας σχετίζονται με την ισορροπία ανάμεσα στη θεραπεία και τη φροντίδα και η διαπίστωση αυτή καθιστά αναγκαία την αποκατάσταση μιας επενδυτικής ισορροπίας ανάμεσά τους.(10)
Οι ιατρικές κλινικές υπηρεσίες περικλείουν τη φροντίδα υγείας αλλά επί του παρόντος εστιάζουν αποκλειστικά στη θεραπευτική ιατρική. Αντί να αυξάνουν σταδιακά τη διάσταση της φροντίδας υγείας και την ποιότητα αυτής, οι μέθοδοι που ακολουθούνται τείνουν να αποκλείσουν τη φροντίδα υγείας από την ΤΙ.
Η ΤΙ πρέπει να κατανοηθεί σε βάθος και η ανισορροπία με την υπερεκτίμηση των ΤΕΔ σε σχέση με την υποτίμηση της φροντίδας υγείας οφείλει να αποκατασταθεί, ώστε να γίνουν αντιληπτά τα όρια των ΤΕΔ και με τον τρόπο αυτό να διευκολυνθεί η δημιουργική ενσωμάτωσή τους στην κλινική πρακτική.
Ο Cochrane επιζητά τη βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας υγείας και πιστεύει ότι μπορεί να υπάρξει βαθμιαία επιστημονικοποίηση της διάστασης της φροντίδας στην κλινική ιατρική και ως εκ τούτου η σμίκρυνση της απόστασης από τη θεραπευτική ιατρική. Η ΤΙ εξισώνει την ιατρική ως επιστήμη με την θεραπευτική ιατρική ενώ, αντίθετα, η πρακτική του Cochrane οδηγεί στην υπεράσπιση της φροντίδας υγείας αλλά όμως αυτό που μένει ως θεραπευτική ιατρική συνιστά τον ηγεμονικό ορισμό της κλινικής ιατρικής.
Ο Cochrane έγραψε χαρακτηριστικά ότι «δεν ενδιαφέρομαι για την ποιότητα της θεραπείας αλλά για την ποιότητα της ζωής (τροφή, κατοικία κλπ.)».
Ο κύριος στόχος των μετρήσεων αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας είναι να μειώσει τις οικονομικές ανισότητες ανάμεσα στους τομείς της φροντίδας και της θεραπείας.(11) Ως εκ τούτου, η διάσωση πόρων με τον αποκλεισμό κάθε αναποτελεσματικής θεραπείας, με περισσότερα χρήματα στη φροντίδα υγείας, οδηγεί στην αύξηση της ισότητας μεταξύ κοινωνικών τάξεων, γεωγραφικών περιοχών αλλά και νοσημάτων.
Ο Cochrane διακρίνει επίσης μια σύνδεση ανάμεσα στην αποτελεσματικότητα όπως εκφράζεται από τις ΤΕΔ και τη βελτίωση της φροντίδας, ενώ αντίθετα με ότι πιστεύεται δεν ήταν υπέρ της γενικής και καθολικής χρήσης των ΤΕΔ και έδιδε έμφαση στη φροντίδα υγείας παρά στη θεραπευτική ιατρική.
Η θέση για την ισότητα είναι κατανοητή σαν ίση πρόσβαση στην ποιότητα ζωής χωρίς την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας. Αυτή η θέση για την ποιότητα της ζωής στην ΤΙ συγκρίνεται γενικά με τη χρήση της θεωρίας της χρησιμότητας και τη μέτρηση σε ποιοτικώς σταθμισμένα έτη ζωής δηλαδή σε QALYs (quality adjusted life years). Στην πραγματικότητα η «φιλοσοφία της ιατρικής» κατά τον Cochrane σχετίζεται με τις επισημάνσεις του για την ισότητα αλλά και τις γενικότερες σκέψεις του για την ιατρική, την επιστήμη και την πολιτική.
Ο Cochrane έχει επίσης μια κριτική προσέγγιση και θεώρηση για περισσότερη φροντίδα υγείας και θέλει η επιστήμη να προωθεί δημοκρατικούς σκοπούς στην ιατρική. Η προσέγγιση αυτή αντιμετωπίζεται με μια πρόσκαιρη σιωπή και η αναζήτηση τεκμηρίων στην κλινική ιατρική οδηγεί σε μόνιμη σιωπή αυτής της προσέγγισης. Η σύγχρονη ΤΙ φαίνεται ότι ταυτίζεται με την ιατρική ως επιστημονική οντότητα και την ιατρική ως θεραπεία. Η αναζήτηση περισσότερης ΤΙ με βάση τις ΤΕΔ περιθωριοποιεί την έννοια και την πρακτική της φροντίδας και σύμφωνα με την αναφορά του Wittgenstein «ότι δεν μπορεί να ειπωθεί καλύτερα είναι να αφήνεται στη σιωπή» έτσι «ότι δεν μπορεί να ειπωθεί/μετρηθεί ως φροντίδα πρέπει να αφήνεται στη σιωπή». Η σιωπή αυτή υπάρχει στο πλαίσιο της ΤΙ.(12)
Υπάρχει επίσης μια επιδημιολογική και σοσιαλδημοκρατική πλευρά πολιτικής κοινωνικής πρόνοιας που είναι κρυφή στην AA όπου κυριαρχείται από την ΤΙ που φαίνεται να είναι σε ένα κόσμο απαλλαγμένο από αξίες. (13)
Εν κατακλείδι, στην πραγματικότητα ο Cochrane υποστήριξε το αδιάσπαστο του τρίπτυχου αποτελεσματικότητα-αποδοτικότητα-ισότητα και ειδικότερα τη συνέργεια του ενός με το άλλο και οι σοσιαλδημοκρατικές ιδέες του για την ισότητα είναι ο μόνος δρόμος της ΤΙ που μπορεί να απευθυνθεί στην ισότητα σε όρους αποτελεσματικότητας της περίθαλψης.
Ωστόσο η ΤΙ αγνοεί αυτές τις αξίες στις κλινικές πρακτικές(14) και διαπιστώνεται σε αυτήν μια γενική έλλειψη καθαρών στόχων και αξιών.

Οι «βλαπτικές» επιπτώσεις της τεκμηριωμένης ιατρικής

Μια κριτική αποτίμηση της έννοιας «τεκμήριο» στην ΤΙ καθώς επίσης και το δόγμα της καλύτερα διαθέσιμης τεκμηρίωσης δείχνει ότι ενώ άρχισε ως αντιαυταρχική προσέγγιση, έγινε στην ουσία ένα νέο δόγμα αυταρχισμού. Η ειδίκευση και η εξειδίκευση, με την αύξηση του καταμερισμού της γνώσης και της εργασίας οδηγεί σε ιεραρχίες εξουσίας και κατ’ ακολουθία στον αυταρχισμό, που βασίζει την κυριαρχία του αυτής της αυταρχικής προσέγγισης στις ΤΕΔ.
Στο πλαίσιο αυτό πρακτικά κάθε κλινική ειδικότητα προσπαθεί να αυξήσει τους «πελάτες» της, ενώ οι ειδικοί από διαφορετικές ειδικότητες θεραπεύουν την ίδια περίπτωση και σπανίως επικοινωνούν μεταξύ τους για μια ολιστική και συνθετική προσέγγιση.
Η ΤΙ έχει έλλειμμα να είναι σκέψη διαφωτισμού όπως περιγράφεται στον Adorno και Horkheimer(15) και καθιερώνει μια ιεραρχία τεκμηρίων, συνήθως τεχνικού χαρακτήρα, αλλά απειλεί την αυτονομία των γιατρών.(16) Εξάλλου η ΤΙ, που βασίζεται στα κριτήρια του Sir Austin Bradford Hill, προσδιορίζεται και από την κατηγοριοποίηση αυτών σε κατευθυντήριες γραμμές άμεσης, μηχανιστικής και παράλληλης προσέγγισης.(17)
Το πρόβλημα της ΤΙ στη δεκαετία του ’90 ήταν η ex catedra γνώση, οι οδηγίες από τα editorials των επιστημονικών περιοδικών, η απουσία συστηματικών ανασκοπήσεων και η ενημέρωση από τη βιομηχανία. Ενώ στην παρούσα συγκυρία είναι η εγκυρότητα και η αξιοπιστία των πρακτικών ανασκοπήσεων, οι μετα-αναλύσεις, οι ΤΕΔ και οι μελέτες παρατήρησης.
Παρά ταύτα η βασισμένη στην τεκμηρίωση ιατρική έχει αποκτήσει τεράστια ισχύ, αλλά οι περισσότερες ιατρικές ενδείξεις είναι είτε προβληματικές και ψευδείς ή δεν είναι χρήσιμες για την από κοινού λήψη ιατρικών αποφάσεων. Ωστόσο ο βασικός στόχος των συστηματικών ανασκοπήσεων και των μετα-αναλύσεων είναι η αναγνώριση των προβλημάτων των βιοϊατρικών ενδείξεων.
Οι προσδοκίες αντικατάστασης των πειραματικών τυχαιοποιημένων ενδείξεων με μη τυχαιοποιημένα δεδομένα πρέπει να μετριαστούν και οι διαφωνίες για την ερμηνεία πρέπει να ελαχιστοποιηθούν για τις πρωτογενείς δοκιμές, τις μετα-αναλύσεις και τις οδηγίες.
Οι ενδεχόμενες μετα-αναλύσεις δικτύου μπορούν να αποτελέσουν το «χρυσό κανόνα» για την πρωτογενή κλινική έρευνα δεδομένου ότι η βασισμένη στην τεκμηρίωση ιατρική δεν πρέπει να είναι καταμερισμένη και κατακερματισμένη.
Το πλέον σημαντικό στο ΑΑ, όπως ήδη σημειώθηκε, είναι η φροντίδα υγείας αλλά είναι σημαντική η υπευθυνότητα για τα άτομα αλλά και για την κοινότητα ώστε η φροντίδα υγείας να προωθεί την ισότητα.
Όμως, ο αριθμός των γιατρών και κατ’ επέκταση των επαγγελματιών υγείας που απασχολούνται στη θεραπεία των ασθενών είναι συντριπτικά υπέρτερος αυτών που εργάζονται στις υπηρεσίες φροντίδας για τους χρονίως πάσχοντες ασθενείς, ενώ ανάλογη σχέση έχει διαπιστωθεί και στην κατανομή των νοσοκομειακών κλινών. Η προσπάθεια για την ανάδειξη της φροντίδας στο επίπεδο της θεραπείας συνιστά προτεραιότητα για την πολιτική υγείας και περικλείει μεταβολές στην κατανομή των πόρων και στο σύστημα αξιών του υγειονομικού τομέα. Σε περιπτώσεις που ακολουθήθηκε μια ανάλογη πρακτική όπως στο Kaiser Permanente (Oakland, California) διαπιστώθηκε ότι ένας ισοβαρής αριθμός νοσηλευτών έχει καλύτερη επίδοση στη φροντίδα από τους αντίστοιχους γιατρούς.
Όμως η ΤΙ αγνοεί τις αξίες και τους καθαρούς στόχους που οφείλει να έχει η κλινική ιατρική και η φροντίδα υγείας. Η διέξοδος είναι η απελευθέρωση από το άγχος για το κόστος θεραπείας και η έμφαση στη φροντίδα υγείας για την προαγωγή της ισότητας μεταξύ των κοινωνικών τάξεων και των γεωγραφικών περιοχών, δηλαδή η βελτίωση της φροντίδας.
Σημαντική επίδραση στο αντιστάθμισμα του δίπολου φροντίδα versus θεραπεία διαδραματίζει η ιατρική εκπαίδευση, και ιδίως τα curricula της διαρκούς και συνεχιζόμενης εκπαίδευσης, ώστε η οργανική διάσταση της θεραπείας και η «συναισθηματική» της φροντίδας να συνυπάρχουν σε ισορροπία.
Η αγνόηση της ισότητας από την ΤΙ την καθιστά πάρεργο και η αναγκαιότητα για μια ΤΙ πιο πλουραλιστική, δημοκρατική και λιγότερο αυταρχική είναι πλέον επιτακτική.

Επίμετρο

Οι πηγές της ΤΙ 1972 βρίσκονται στο ΑΑ του Cochrane. Αυτό το βιβλίο είναι μια γέφυρα ανάμεσα στην επιστημονική ιατρική και την κλινική κρίση όπως έχει αναπτυχθεί από το μέσο του δέκατου ένατου αιώνα. Η γέννησή της βασίζεται στις εμπειρίες του Cochrane ως γιατρού αιχμαλώτου του πολέμου την περίοδο 1939–1945.
Είναι βέβαιο ότι η ΤΙ έχει ενδυναμώσει την τρέχουσα ιατρική πρακτική με την προσφορά τεκμηρίωσης στην υποκειμενική κλινική κρίση.
Ο Sir Ian Chalmer υπήρξε ο κρίσιμος άνθρωπος για την ανάπτυξη των συστηματικών ανασκοπήσεων στην Cochrane Collaboration, της οποίας υπήρξε ηγετική φυσιογνωμία.
Η ΤΙ αποτέλεσε αρχικά μια απόπειρα για την ανανέωση και επιστροφή στο κίνημα και τις αρχές της ανθρωπιστικής και επαγγελματικής σχέσης γιατρού – ασθενούς.
Ο Archie Cochrane επιμένει ότι οι κλινικές κατευθύνσεις συνθέτουν τα τεκμήρια που αναφέρονται στις κλινικές πρακτικές, ο Alvan Feinstein –θεμελιωτής της κλινικής επιδημιολογίας– προσδιορίζει τις αρχές της ποσοτικής κλινικής αιτιολογίας και ο David Sackett –ένας από τους πρωτοπόρους της τεκμηριωμένης ιατρικής– ωθεί στην ανανέωση και κριτική αξιολόγηση της εκπαίδευσης.
Η ΤΙ απαιτεί πρόσθετες προσπάθειες και δεξιότητες για τη διαχείριση και ενσωμάτωση του ερευνητικού υλικού (συστηματικές ανασκοπήσεις, μετα-αναλύσεις και τυχαιοποιημένες δοκιμασίες) δεδομένου ότι έχουν δημοσιευτεί 100.000 μετα-αναλύσεις με 1.000 νέες ανά μήνα και 250.000 συστηματικές ανασκοπήσεις με 2.500 ανά μήνα, ενώ άνω των 10.000 έχουν αξιολογηθεί και ενσωματωθεί στην Cochrane Collaboration. Υπό το πρίσμα αυτό, η διαχείριση του μεγάλου όγκου πληροφοριών ανάγεται σε μείζον πρόβλημα και η μεταφορά δομημένης και επεξεργασμένης πληροφορίας στο ιατρικό σώμα είναι αναγκαία. Ως εκ τούτου, η ΤΙ έχει μεγάλη διαδρομή και σημαντικά στάδια ανάπτυξης να διατρέξει.(18)
Η ύπαρξη περιορισμών της παραδοσιακής άσκησης κλινικής ιατρικής και ιδίως της κλινικής απόφασης αναδύει σε ένα νέο επιστημονικό παράδειγμα κατά Thomas Kuhn(19), αυτό της τεκμηριωμένης ιατρικής. Το νέο παράδειγμα οφείλει να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο όγκο πληροφοριών και επιστημονικών γνώσεων αλλά και τις πολύπλοκες ανάγκες αλλαγής της ιατρικής εκπαίδευσης και κλινικής πρακτικής, πράγμα που σχετίζεται με το κόστος και την ποιότητα της περίθαλψης καθώς και τα αποτελέσματα αυτής.(20)
Είναι προφανές ότι η προσέγγιση του Cochrane βασίζεται αφενός στη βρετανική παράδοση του εμπειρισμού και αφετέρου στην επίδραση του λογικού θετικισμού στον εικοστό αιώνα και ειδικότερα στην επίδραση του Karl Popper στη μεθοδολογία των επιστημών.(21)
Αν είναι ζητούμενη η κοινωνική πλευρά της ιατρικής ώστε να αποδοθεί το βάρος που δικαιούται η φροντίδα και να ενσωματωθεί στη λογική της, μπορεί να βρεθεί υποστήριξη στην ΑΑ. Εξ αυτού, χρειάζεται ο επανασχεδιασμός της ΤΙ σε μια ευρύτερη, πλουραλιστική και δημοκρατική προσέγγιση, με απαλλαγή από την αυταρχική θέση της. Ο Husserl υποστηρίζει ότι η παράδοση είναι η αμνησία της προέλευσης (και των πηγών) και διαμέσου αυτής η καθίζηση σε κάποια ανάγνωση της ΑΑ που φαίνεται να είναι η περίπτωση της ΤΙ με τον Cochrane.(22)
Ο εικοστός αιώνας χαρακτηρίζεται ως ο αιώνας των επιστημών, με την επιστημολογική οπτική αλλά και υπό την κοινωνική και πολιτική σημασία. Η εξέλιξη αυτή προφανώς προσδίδει στην «επιστημονικότητα» ιδεολογικό κύρος και εξουσία. Υπό το πρίσμα αυτό, η κλινική ιατρική διαμέσου της εισαγωγής της αρχής της διαψευσιμότητας στις κλινικές δοκιμασίες και στη θεραπευτική αξία των παρεμβάσεων της επιχειρεί δι’ αυτών την αναζήτηση τεκμηρίων με μετρήσιμη επίδραση. Στην εξέλιξη αυτή η «επιστημονικότητα» της ιατρικής συγκεντρώνεται στην θεραπευτική αξία με τον περιορισμό όμως της φροντίδας υγείας και ως εκ τούτου του εύρους της κλινικής ιατρικής.
Στα πλαίσια αυτά, ο βαθμός «επιστημονικότητας» της ιατρικής διαμέσου της ΤΙ ταυτίζεται με το βαθμό αυτοπεριορισμού της αποκλειστικά στη θεραπευτική πρακτική. Η κατάσταση αυτή δεν επισημαίνει ότι η ιατρική διαμέσου των ΤΕΔ και της ΤΙ οδηγείται σε μια επιστημολογική διαδικασία αναζήτησης της αλήθειας (ως επιστήμη) αλλά στη συρρίκνωσή της ως κοινωνικής πρακτικής διατήρησης και βελτίωσης της υγείας.
Προφανώς πρόκειται για μια πολιτική και ιδεολογική διεργασία με εξουσιαστικό χαρακτήρα.
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ
1. Keeling AW., «Care versus cure – Examining the dichotomy through a historical lens». Journal of Professional Nursing, 12.3, 1996: 131.
2. Cochrane A., Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services, London: The Nuffield Provincial Hospital Trust 1972.
3. Κυριόπουλος Γ., Δόλγερας Α., «Τεκμηριωμένη Ιατρική: Η Αναζήτηση της Χρυσής Τομής Ανάμεσα στην Αποτελεσματικότητα, την Αποδοτικότητα και την Ποιότητα στις Υπηρεσίες Υγείας», Νοσοκομειακά Χρονικά, 2001, 63 (συμπλήρωμα): 63-74.
4. Guyatt G., “Evidence-Based Medicine”, ACP J Club, 1991, 114:2.
5. Latour B., We have never been modern, Cambridge MA: Harvard University Press, 1993.
6. Sackett Dl., “Evidence based medicine: what it is and what it isn’t”, BMJ, 1996, Jan 13;312(7023):71-2.
7. Eddy D.M., “Clinical decision making: from theory to practice. Anatomy of a decision”, JAMA. 1990 Jan 19;263(3):441-3.
8. Greenhalgh T., “Why do we always end up here? Evidence-based medicine’s conceptual cul-de-sacs and some off-road alternative routes”, J Prim Health Care 2012, 4(2):92-7.
9. Greenhalgh T., Howick J., Maskray N., et. al, “Evidence based medicine: a movement in crisis?”, BMJ 2014, 348: g3725.
10. Κυριόπουλος Γ., «Η Αποκατάσταση της Επενδυτικής Ισορροπίας ανάμεσα στη Φροντίδα Υγείας και την Ιατρική Περίθαλψη: Η Απάντηση του Archibald Cochrane με Βάση τα Κριτήρια της Ισότητας, της Αποτελεσματικότητας και της Αποδοτικότητας», στο Δόλγερας Α., Κυριόπουλος Γ., (επιστημονική επιμέλεια), Ισότητα, Αποτελεσματικότητα και Αποδοτικότητα στις Υπηρεσίες Υγείας, Θεμέλιο, Αθήνα 2000, 15-31.
11. Cochrane A. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust 1972.
12. Wittgenstein L. Tractatus Logico-Philosophicus. London and NY: Routledge 2001.
13. Mooney G. “Evidence-based medicine. Objectives and values”. In: Kristiansen IS, Mooney G. Evidence-Based Medicine. In its place. London and NY: Routledge. 2004:66.
14. Kelly MP, Heath I, Howick J and Greenhalgh T. “The importance of values in evidence- based medicine”. J Med Ethics 2015; 16(69): DOI 10.1186/s12910-015-0063-3
15.  Horkheimer M., Adorno T., Dialectic of Enlightenment: Philosophical Fragments, 2002, Stanford University Press.
16. Hill GB., “Archie Cochrane and his legacy. An internal challenge to physicians' autonomy?” J Clin Epidemiol 2000;53:1189—92.
17. Howick J., Glasziou P., Aronson JK., “The evolution of evidence hierarchies: what can Bradford Hill's 'guidelines for causation' contribute?” J R Soc Med. 2009 May 1;102(5):186-94.
18. Guyatt G., Cook D., Haynes B., “Evidence based medicine has come a long way”, BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):990-991.
19. Kuhn T.S., The structure of Scientific Revolutions. Chicago, University of Chicago Press, 1970.
20. Evidence-Based Medicine Working Group, “Evidence-based Medicine A new approach to teaching the practice of medicine”. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-2425.
21. Κυριόπουλος Γ., «Ο Cochrane, η εποχή του και εμείς: μια απόπειρα προσέγγισης της μεθοδολογίας στην πολιτική υγείας». Πρόλογος στο: Archibald Cochrane, Αποτελεσματικότητα και Αποδοτικότητα, Τυχαίες Σκέψεις για τις Υπηρεσίες Υγείας. Αθήνα: Εξάντας/Πολιτικές Υγείας 2000.
22. Husserl E. “The origin of geometry”. In: Derrida J., Edmund Husserl’s origin of geometry: an introduction. Lincoln and London: University of Nebraska Press 1989.
(Πρώτη δημοσίευση: ΧΡΟΝΟΣ, 25 Ιουνίου 2018)
 ________________________________________

************************************

*Ο Γιάννης Κυριόπουλος είναι ομότιμος καθηγητής Οικονομικών της Υγείας. Έχει διατελέσει διευθυντής του Τομέα των Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και έχει εκλεγεί τέσσερις φορές κοσμήτωρ της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας. Έχει διατελέσει για μακρό χρονικό διευθυντής του Μεταπτυχιακού Προγράμματος της Διοίκησης Υπηρεσιών. Έχει, ακόμη, διατελέσει έκτακτος σύμβουλος στην Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων και έκτακτος σύμβουλος στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Έχει λάβει τιμητικές διακρίσεις από διεθνείς οργανισμούς και πανεπιστήμια της αλλοδαπής. Tα ερευνητικά του ενδιαφέροντα εστιάζονται στα Οικονομικά της Υγείας, στις Πολιτικές Υγείας και στην Κοινωνική Πολιτική και Ασφάλιση. Παράλληλα, οι ακαδημαϊκές του δραστηριότητες επεκτείνονται στην παρουσίαση εργασιών σε εθνικές και διεθνείς διασκέψεις και συνέδρια, δημοσιεύσεις άρθρων σε επιστημονικές και ειδικές εκδόσεις στο πεδίο των οικονομικών και της πολιτικής της υγείας. Έχει χρηματίσει μέλος σε πολλούς διεθνείς οργανισμούς δημόσιας υγείας και διοίκησης υπηρεσιών υγείας και επιστημονικές εταιρείες οικονομικών και πολιτικής υγείας, όπως του European Health Care Management Association (E.H.M.A.), του Association of Schools of Public Health in European Region (A.S.P.H.E.R.) και του International Association of Health Economics. Ακόμη είναι πρόεδρος του Federation for International Cooperation of Health Services and Systems Research Centers (FICOSSER), ιδρυτής και επίτιμος πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ε.Δ.Υ.Υ.) και της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Φαρμακοοικονομίας (Ε.Ε.Ε.Φ.), καθώς και πρόεδρος της Ελληνικής Επιστημονικής Εταιρείας Οικονομίας και Πολιτικής Υγείας (Ε.Ε.Ε.Ο.Π.Υ.).

_____________________________

O Archibald L. (Archie) Cochrane γεννήθηκε στην πόλη Galashiels της Σκωτίας το 1909. Η οικογένειά του ήταν ευκατάστατη και από τον πατέρα του είχε κληρονομήσει ένα σταθερό εισόδημα. O Cochrane έπασχε εκ γενετής από πορφυρία, με αποτέλεσμα στη διάρκεια της ζωής του να παρουσιάζονται διάφορα προβλήματα υγείας. Άριστος μαθητής, κέρδισε υποτροφία το 1930 και άρχισε τις σπουδές του στην ιατρική στο πανεπιστήμιο του Cambridge, τις οποίες συνέχισε στα πανεπιστήμια του Leiden και της Βιέννης έπειτα από ένα μακρύ ταξίδι στην Ευρώπη, όπου ο Cochrane ακολούθησε τον ψυχοθεραπευτή του Τheodor Reik, ώστε να ανταπεξέλθει σε ένα ψυχολογικό του ζήτημα. Το 1938 ο Cochrane έλαβε μέρος ως εθελοντής στον Ισπανικό Εμφύλιο Πόλεμο σε μονάδα ασθενοφόρων. Ολοκλήρωσε τους σπουδές του στην Ιατρική το 1938, αφού επέστρεψε από την Ισπανία.

Στον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο υπηρέτησε ως στρατιωτικός γιατρός στον βρετανικό στρατό και πιάστηκε αιχμάλωτος στην Κρήτη το 1941. Στα υπόλοιπα χρόνια του πολέμου, ο Cochrane υπηρέτησε ως γιατρός σε διάφορα στρατόπεδα αιχμαλώτων πολέμου στην Ελλάδα και στη Γερμανία. 

Μετά το τέλος του πολέμου ο Cochrane σταδιοδρόμησε στο Συμβούλιο Ιατρικής Έρευνας ως επιδημιολόγος στη Νότια Ουαλία, όπου σύντομα άρχισε να κερδίζει τον σεβασμό και τον θαυμασμό των επιστημόνων του χώρου της επιδημιολογίας και αργότερα έγινε Καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του πανεπιστημίου του Cardiff. Ωστόσο, η διεθνής φήμη του Cochrane δεν οφείλεται μόνο στα επιτεύγματά του στην επιδημιολογία και στο γνήσιο ενδιαφέρον του για τη δημόσια υγεία, αλλά κυρίως στη μονογραφία του το 1972 με τίτλο Αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα. Τυχαίοι προβληματισμοί για τις υπηρεσίες υγείας, μία πραγματεία που άσκησε κριτική στην κλινική ιατρική. 

Με την αμφισβήτησή του για την αυτονομία της κλινικής ιατρικής ήταν ο ίδιος που έθεσε τα θεμέλια της τεκμηριωμένης ιατρικής. 

Ο Cochrane πέθανε το 1988, αλλά το όνομά του ζει μέσω του οργανισμού Cochrane Collaboration, ο οποίος είναι ένα διεθνές και μη κερδοσκοπικό δίκτυο ερευνητών αφιερωμένων στις κλινικές δοκιμές. Οι ιδέες του Cochrane ήταν αυτές που συνετέλεσαν στην ίδρυση του οργανισμού αυτού το 1993. 

Ο οργανισμός Cochrane Collaboration καθοδηγεί και δημοσιεύει συστηματικές ανασκοπήσεις των ιατρικών παρεμβάσεων και προωθεί τις κλινικές δοκιμασίες. Το αποτέλεσμα αυτής της δραστηριότητας είναι η Cochrane Database of Systematic Review, η οποία δημοσιεύει σε τριμηνιαία βάση τη συλλογή των βάσεων δεδομένων που διατηρεί ο οργανισμός και αποτελεί τμήμα της Cochrane Library.